保險公司拒賠14萬因「住院不必要」

保險公司拒賠

Bupa拒賠Unnecessary Hospitalisation

程總裁在國金89樓的Facebook在2025年11月17日，發佈一單有關Bupa保險公司以「Unnecessary hospitalisation 治療沒有入院需要」而拒賠的保險事件，引起網民熱議。

保險公司拒賠事件

L先生的女兒因發燒、關節痛及四肢腫脹等症狀，於今年八月入住仁安醫院接受治療。在住院一週後，醫生未能確定病因便安排出院。然而保險公司Bupa以「治療沒有入院需要」（Unnecessary hospitalisation）為由，拒絕賠償14萬港幣的醫療費用，並要求患者全數退還先前的預付款。

1. 醫院評估與住院經過

• 症狀：女童出現不明原因的發燒、關節痛和四肢腫脹。
• 醫生診斷：懷疑病毒感染或免疫系統問題，醫生安排住院一週，期間每天進行檢測，包括風濕科、內科、外科。多科會診後仍無法確定病因。
• 入院時使用：Bupa公司醫療保險，持有黃色保險卡。

2. 保險公司拒賠理由

• Bupa說法：判定該次住院屬「住院不必要」（Unnecessary hospitalisation）。
• 拒賠金額：全數醫療費用拒賠，並要求退回預付的14萬港幣。

保險公司拒賠爭議

1. 醫療專業判斷與保險審核衝突

• 醫生的專業判斷：仁安醫院醫生決定患者入院觀察，並依患者未明病因進行多項檢測及治療。
• 保險內部審查：Bupa內部醫生團隊在事後裁定住院不必要，未公開詳細理由。

2. 住院必要性如何界定？

• 病因未明並不等於症狀不存在，醫生安排住院的背景是基於病情和潛在危險。
• 保險公司是否具備更全面的病情資訊，能凌駕醫院醫生的專業判斷？

3. 賠償模式的隱患

• Bupa先行支付醫療費用後再追款，導致患者及家屬在財務上承受額外壓力。
• 此類「賠償彈弓手」的案例令人質疑保險制度。

仁安醫院費用

以下為Bupa的醫療費用結算表：

保險公司拒賠結論和建議

1. 保險公司應提供透明解釋

Bupa應清楚說明「住院不必要」（Unnecessary hospitalisation）的具體判定標準，並公開內部醫生團隊的審查細節。

2. 重新審視理賠機制

保險公司應檢討「先支付、後拒賠」的模式，避免患者因預付款追收而陷入財務困境。

3. 醫患雙方權益保障

患者應保留完整的醫療記錄，並在必要時尋求獨立醫療和法律意見，保障自身權益。

L先生的個案反映了保險理賠機制與醫療專業判斷之間的矛盾。當病因未明時，住院治療的必要性應如何界定？這不僅是個案問題，更攸關醫療保險的核心信任。

延伸閱讀：一文詳細了解保險公司「住院不必要」條例以保障自己

程總裁在國金89樓帖文

1. 好少見醫療保險理賠結果咁誇張——事主醫療費用14萬獲保險公司預付，最後竟然連一蚊都claim唔到（睇圖），仲遭出信追收預付全數金額嘅shortfall。

2. 事情是咁的，L先生女兒喺今年八月時候，因為發燒關節痛，同埋成個人手手腳腳好腫，懷疑係肯亞熱或者不明嘅病毒感染，喺仁安睇急症，醫生就叫佢入院。

3. 入院後，一直幾日低燒，因為懷疑佢係病毒感染，所以每日都有嘢驗，風濕科、內科、外科都睇過，亦懷疑過係免疫力問題；醫生最終冇結論，住院成個星期先俾佢走。

4. 咁L先生用嘅係公司醫療保險，家人都受保嘅，阿女就揸住黃色Bupa卡入院，點知前幾日收到保險公司電郵，話一毫子都claim唔到，兼且要還返保險公司預付嘅14萬醫藥費，亦即係賠完之後收返。

5. 咁保險公司理由係咩啊？一句講晒就係「Unnecessary hospitalisation 治療沒有入院需要」，然後沒有其他解釋。

6. 我覺得件事係難以想像的，因為入院最終要由醫生簽紙，尤其係遇到不明病況，病人或家屬並非專業，大部分時間只能跟從醫生決定。

7. 而保險公司 in-house醫生團隊又點樣判斷個病人冇入院需要？或者點樣證明自己嘅決定比仁安嗰個更好？

8. 明白整個醫療過程最終搵唔到個病，但病癥唔會係假的，保險公司可以唔同意住咁長，但一蚊費用都claim唔到係離奇的。

9. 最後關於個賠償模式，保險公司有機會不同意醫生判斷，但又肯預付保費，係fake咗個病人。呢類「賠償彈弓手」個案，印象中唔係第一次發生。

10. Bupa一定要向L先生解釋清楚乜嘢係「Unnecessary hospitalisation」，重新review個賠償；最緊要係檢討個賠償模式，如果用保險反而有機會令自己有財務麻煩，呢個叫危險，唔係叫保險。

程總裁在國金89樓帖文連結按此